Quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của người dân và ngân sách nhà nước, nhằm mục đích chia sẻ rủi ro về chi phí y tế khi người tham gia gặp phải các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, cần can thiệp y tế tốn kém.
Theo quy định tại khoản 3 Điều 23 Luật BHYT, khám sức khỏe thuộc các trường hợp không được hưởng BHYT. Vì vậy nếu đi khám sức khỏe để xem bản thân có bệnh dạ dày hay không thì bạn không được quỹ BHYT thanh toán.
Tuy nhiên, trường hợp đến khám chữa bệnh (KCB) tại nơi đăng ký KCB ban đầu, bác sĩ thăm khám chẩn đoán các bệnh liên quan đến dạ dày và có chỉ định điều trị thì chi phí khám sẽ được BHYT hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ, tùy thuộc vào đối tượng và loại hình dịch vụ.
Ngoài ra, khám trái tuyến trong trường hợp cấp cứu, khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương cũng được bảo hiểm y tế hỗ trợ.
Ảnh minh họa.
Bên cạnh các trường hợp được chi trả, có một số tình huống mà BHYT sẽ không thanh toán chi phí khám dạ dày:
- Nếu tự ý đi khám dạ dày, nội soi dạ dày mà không có triệu chứng rõ ràng hoặc không có chỉ định của bác sĩ, hoặc lựa chọn các dịch vụ khám theo yêu cầu, dịch vụ cao cấp vượt quá phạm vi chi trả của BHYT thì chi phí này sẽ không được BHYT thanh toán. Ví dụ, bạn muốn nội soi gây mê theo yêu cầu trong khi bác sĩ chỉ định nội soi thông thường.
- Các dịch vụ xét nghiệm, thủ thuật không phục vụ mục đích chẩn đoán, điều trị bệnh lý dạ dày cụ thể. Ví dụ, xét nghiệm tầm soát ung thư dạ dày định kỳ mà không có yếu tố nguy cơ hoặc chỉ định rõ ràng từ bác sĩ.
- Nếu khám dạ dày tại các phòng khám tư nhân, bệnh viện quốc tế hoặc cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với Bảo hiểm xã hội Việt Nam thì toàn bộ chi phí sẽ do bạn tự chi trả.
- Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn cũng quy định một số trường hợp khác không được hưởng BHYT như: tự tử, tự gây thương tích; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (đã được quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả); khám sức khỏe định kỳ không liên quan đến bệnh lý cụ thể...
12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám đúng tuyến
Theo khoản 18 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định, vẫn giữ nguyên 12 trường hợp người bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, tuy nhiên có sửa đổi, bổ sung 2 trường hợp của Luật cũ.
Cụ thể, 12 trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 1/7/2025 gồm:
- Các dịch vụ đã được ngân sách Nhà nước chi trả như: Khám thai định kỳ, sinh con, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm, phục hồi chức năng và chi phí vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện lên tuyến trên.
- Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Đi khám sức khỏe.
- Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên
- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Minh Hoa (t/h theo Vietnamnet, Nhân Dân)
