Khám bệnh ở phòng khám tư, dùng thẻ BHYT thì có được chi trả?

Khám bệnh ở phòng khám tư, dùng thẻ BHYT thì có được chi trả?

Chủ nhật, 31/03/2024 | 10:33
0
Sử dụng thẻ BHYT khi đi khám ở bệnh viện công sẽ được chi trả chi phí khám chữa bệnh. Vậy nếu dùng thẻ BHYT khi đi khám ở phòng khám tư thì có được thanh toán không?

Theo Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, cơ sở khám bệnh chữa bệnh (KCB) BHYT (BHYT) được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT. Nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT cũng được coi là cơ sở KCB BHYT. Do đó, khi người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở KCB công lập.

Trường hợp cơ sở KCB tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức BHYT, bạn phải thanh toán trước chi phí KCB cho bệnh viện tư nhân, sau đó làm thủ tục để quỹ BHYT chi trả sau.

Cụ thể theo khoản 2 Điều 31 Luật BHYT, tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp:

- KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH:

Ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;

Nội trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá một lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện; riêng trường hợp cấp cứu, người bệnh tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân) và được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Như vậy, người tham gia BHYT đi KCB tại bệnh viện tư, phòng khám tư nhân vẫn sẽ được hưởng BHYT. Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện thanh toán tiền BHYT khi KCB trong trường hợp này gồm:

- Bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu) các giấy tờ: Thẻ BHYT + chứng minh nhân thân (CMND/CCCD); giấy ra viện; phiếu khám bệnh/Sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Lưu ý: Người bệnh đi KCB tại bệnh viện tư nhân sẽ được hưởng quyền lợi KCB theo giá quy định của Thông tư 22/2023/TT-BYT. Phần chênh lệch dịch vụ như tiền khám, xét nghiệm, phẫu thuật,… người có thẻ BHYT phải tự thanh toán với cơ sở KCB.

Những trường hợp không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả viện phí

Theo quy định tại Điều 23, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014) có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi KCB đúng tuyến.


Các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:


- Chi phí trong trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên...mà đã được ngân sách nhà nước chi trả (tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT).


- Người có thẻ BHYT điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.


- Những trường hợp đi khám sức khỏe.


- Người đi xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.


- Người sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.


- Người bệnh điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi)


- Người khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.


- Trường hợp sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.


- Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.


- Người khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.


- Những trường hợp giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.


- Người tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.


Như vậy, người có thẻ BHYT khi đi KCB nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT dù đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Minh Hoa (t/h)

Nhìn ký hiệu này trên thẻ BHYT, biết ngay mức hưởng là bao nhiêu

Thứ 4, 13/03/2024 | 11:39
Trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ có ký hiệu thể hiện thông tin về mức hưởng của người tham gia BHYT, mọi người cần nắm rõ.

Đề xuất điều chỉnh phạm vi mức hưởng bảo hiểm y tế

Thứ 5, 22/02/2024 | 11:11
Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung một số quy định về phạm vi được hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế.

Những người được BHYT chi trả 100% chi phí KCB năm 2024,biết kẻo thiệt

Thứ 7, 17/02/2024 | 09:58
Căn cứ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP, có 5 trường hợp được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.

Khám sức khỏe định kỳ có được bảo hiểm y tế chi trả?

Thứ 4, 08/11/2023 | 11:45
Liên quan đến quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) nhiều người thắc mắc đi khám sức khỏe định kỳ thì có được thanh toán BHYT hay không?
Cùng chuyên mục

Loạt chính sách nổi bật có hiệu lực từ tháng 5, nhiều người cần biết

Thứ 3, 30/04/2024 | 11:13
Quy định mới về quản lý seri tiền mới in; cơ chế điều chỉnh mức giá bán lẻ điện bình quân mới... là những chính sách sẽ chính thức có hiệu lực từ tháng 5/2024.

Sử dụng căn cước điện tử làm thủ tục hành chính, có được không?

Thứ 3, 30/04/2024 | 10:37
Liên quan đến căn cước điện tử, nhiều người thắc mắc có được sử dụng căn cước điện tử làm thủ tục hành chính hay không?

Từ 10/6, cho phép chuyển nhượng quyền thu phí sử dụng hạ tầng giao thông đường bộ tối đa 10 năm

Thứ 2, 29/04/2024 | 10:59
Nghị định số 44/2024/NĐ-CP quy định việc quản lý, sử dụng và khai thác tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ chính thức có hiệu lực từ 10/6/2024.

CSGT có được xử phạt vi phạm qua hình ảnh, video trên mạng?

Thứ 2, 29/04/2024 | 10:38
Nhiều người phát hiện hành vi vi phạm giao thông của người khác nên quay, chụp lại và đăng lên MXH. Vậy, CSGT có được phép căn cứ vào những hình ảnh này để xử phạt?

Thay đổi quan trọng về bảo hiểm y tế từ 1/7/2024, ai cũng nên biết

Chủ nhật, 28/04/2024 | 10:35
Việc cải cách tiền lương từ 1/7/2024 kéo theo một số thay đổi về chính sách trong đó có Bảo hiểm y tế (BHYT).
     
Nổi bật trong ngày

Sử dụng căn cước điện tử làm thủ tục hành chính, có được không?

Thứ 3, 30/04/2024 | 10:37
Liên quan đến căn cước điện tử, nhiều người thắc mắc có được sử dụng căn cước điện tử làm thủ tục hành chính hay không?

Anh hùng kể chuyện 5 lần bắn rơi máy bay Mỹ

Thứ 3, 30/04/2024 | 10:00
Chiến tranh đã lùi xa gần nửa thế kỷ, nhưng đối với Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân Nguyễn Quang Lộc thì những ký ức về một thời khói lửa chưa bao giờ nhạt phai trong tâm trí. Những trận đánh, hay từng “con chim sắt” của Mỹ - Nguỵ bốc cháy cứ dần hiện về trong trí nhớ dù ông đã ở cái tuổi “xưa nay hiếm”…

49 năm non sông một dải: Đất nước “đàng hoàng hơn, to đẹp hơn”

Thứ 3, 30/04/2024 | 07:00
Sau 49 năm ngày Giải phóng miền Nam, thống nhất đất nước, sự nghiệp cách mạng của dân tộc Việt Nam đã giành thêm nhiều thành tựu to lớn.

Loạt chính sách nổi bật có hiệu lực từ tháng 5, nhiều người cần biết

Thứ 3, 30/04/2024 | 11:13
Quy định mới về quản lý seri tiền mới in; cơ chế điều chỉnh mức giá bán lẻ điện bình quân mới... là những chính sách sẽ chính thức có hiệu lực từ tháng 5/2024.

Từ 10/6, cho phép chuyển nhượng quyền thu phí sử dụng hạ tầng giao thông đường bộ tối đa 10 năm

Thứ 2, 29/04/2024 | 10:59
Nghị định số 44/2024/NĐ-CP quy định việc quản lý, sử dụng và khai thác tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ chính thức có hiệu lực từ 10/6/2024.