Sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng tỉnh.

Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.

Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa/chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa/chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn;
Cấp cứu.

Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận khám, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Người có thẻ BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Như vậy, tương tự như trường hợp khám, chữa bệnh, nếu người mẹ sinh con không thuộc một trong các trường hợp nêu trên thì được coi là sinh con trái tuyến.

Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến?

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định mức hưởng BHYT trái tuyến như sau:

- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Như vậy, dù sinh con trái tuyến, người tham gia BHYT vẫn được Quỹ Bảo hiểm y tế hỗ trợ với các mức nêu trên.

Điều đặc biệt, khi phải cấp cứu, dù sinh con tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào thì người mẹ cũng được xác định là sinh con đúng tuyến BHYT.

Khi đó, người mẹ sẽ được hỗ trợ với mức quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

- 100% chi phí khi sinh con tại tuyến xã.

- 95% chi phí nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% chi phí nếu thuộc các đối tượng khác.

Thủ tục thanh toán BHYT khi sinh

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:

- Thẻ bảo hiểm y tế.

- Giấy chứng minh nhân thân/Thẻ căn cước công dân.

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc hồ sơ bệnh án.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan (đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thanh toán viện phí,…)

Trừ hóa đơn và các chứng từ, các giấy tờ còn lại đều là bản chụp và kèm theo bản gốc để đối chiếu.

Người tham gia BHYT hoặc thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm nhận đủ hồ sơ, người tham gia được thanh toán các chi phí khi sinh con.

Các quyền lợi nêu trên được áp dụng cho cả sinh thường và sinh mổ. Ngoài ra, khi sinh, người mẹ sinh con còn được hưởng chế độ thai sản theo pháp luật BHXH.

Hoàng Mai